Razvojna dimenzija anoreksije i bulimije nervoze
prof. dr. sc. Zvonko Jurčić
Odjel za gastroenterologiju, Klinika za pedijatriju Kliničke bolnice Sestre milosrdnice, ZagrebAnoreksija nervoza prvenstveno je bolest razdoblja adolescencije, ali djetinjstvo samo po sebi ne isključuje mogućnost razvoja poremećaja u jedenju. Bolest je tipično vezana za ženski spol, s prevalencijom od 0,5%, ali je nije rijetkost sresti u dječaka, posebno u mlađim dobnim skupinama. Dijagnostiku i pristup u liječenju treba promišljati razvojno, svakako po smjernicama koje se razlikuju od onih preporučenih za odrasle. U aktivnoj fazi bolesti pothranjenost i pridružene komplikacije glavni su klinički znak. Glavnina njih je reverzibilna, osim osteopenije, zaostatka u rastu u visinu, te odgode i zaustavljanja spolnog razvoja, ako se bolest javi prije ili u vrijeme puberteta. Liječenje je dugotrajno, timski organizirano, bipolarno: tjelesno i mentalno, a treba biti prilagođeno posebnim razvojnim potrebama pojedinog pacijenta.
Posljednja dva desetljeća povećana je incidencija i prevalencija poremećaja u jedenju (engl. eating disorders) u populaciji, što zahvaća sve socijalne slojeve, etničke skupine i geografska područja.1-5 Sudeći po svakogodišnjem povećanju novohospitaliziranih pacijenata, niti Hrvatska nije iznimka.6 Poremećaji su u medijima nerijetko senzacionalistički prikazani, u istraživača i danas izazivaju zbunjenost, a za kliničara, posebno pedijatra, neodoljiv su izazov.5,7 Anoreksija nervoza (AN), paradigmatski poremećaj u jedenju, tipična je bolest adolescentnog razdoblja, s prevalencijom, ovisno o primijenjenim testovima i dijagnostičkim kriterijima, 0,5-1%.7,8 Posljednjeg desetljeća istraživače je privukla pojava u sve mlađim dobnim skupinama, u ranoj adolescenciji, prije menarhe, ili čak prije puberteta.3,8 AN je istovremeno bolest tijela i duha, s korijenima u biološkim (genetskim), psihološkim i socijalnim dimenzijama, a koji su često nerazmrsivo isprepleteni.7,8 Ustrajno gladovanje i postignuta niska tjelesna težina smatraju se ispunjenjem, a nikako nesrećom, odnosno rješenjem problema, a ne bolešću. Svakako može iznenaditi činjenica da je tek sredinom 90-tih Američka udruga za adolescentnu medicinu Američke akademije za pedijatriju izričito naglasila razvojnu dimenziju poremećaja u jedenju, zalažući se za odvojen, diferentan pristup i promišljanje u odnosu na bolest u odraslih.9 Razmatrajući nastup i evoluciju bolesti u kontekstu puberteta i odrastanja općenito, ujedno će se izbjegnuti stigmatizacija oboljelih primarnom psihijatrijskom dijagnozom, a konceptualizirati se kao razvojni poremećaj.7 U ovom pregledu biti će izneseni noviji podaci koji su obogatili spoznaje o dijelu spektra poremećaja u jedenju, a koji se odnose na djetinjstvo i adolescenciju. No, prije svega, biti će osvijetljena uloga spolnog sazrijevanja u razvoju bolesti, kao i najvažnije dugoročne, potencijalno ireverzibilne posljedice samoizgladnjivanja u razvojnoj dobi.
Dijagnostički kriteriji
Na početku, kada smo se sreli s ovim poremećajem u našoj sredini, koristili smo tada aktualne Feighnerove10 i Morgan-Russelove modificirane kriterije,11 zatim potkraj 80-tih revidiranu verziju DSM-R, a od početka 90-ih dijagnozu smo oslanjali na i danas važeću DSM-IV verziju.12 Sve spomenute klasifikacije namijenjene su prvenstveno za dijagnozu poremećaja u jedenju u mladoj odrasloj dobi i najčešće jasnom kliničkom poremećaju. Iako svaka nova klasifikacija odražava potpunije razumijevanje poremećaja u jedenju u adolescenciji, i danas im je glavna zamjerka neprilagođenost relativno velikom dobnom rasponu adolescencije, kao i biološkim i morfološkim razlikama u odnosu na odrasle.7,9,13 Pedijatrima je jasno kako nema opravdanja portretirati poremećaje u jedenju u adolescenciji u rigidne okvire za odrasle, čak niti nakon prilagodbi koje se nalaze u posljednjoj verziji DSM-IV i ICD 10.9
Zbog neadekvatnosti kriterija, jedan tipičan poremećaj u jedenju poput AN, koji se javi prije pune spolne zrelosti, formalno neće zadovoljiti postojeće kriterije i bit će klasificiran kao atipičan poremećaj.7,8,14 Bryant-Vaugh i sur.15 na jasan su način sredinom 90-tih upozorili da primjenom DSM-IV kriterija nije moguće postaviti dijagnozu AN ili bulimije nervoze (BN) u više od 50% djece u dobi 7-15 godina, koja su upućena u specijalizirani centar za poremećaje u jedenju. Stoga su ubrzo razvijeni osjetljivi kriteriji u Dječjoj bolnici u Londonu, danas općenito poznati kao Great Ormond Street (GOS) kriteriji.16 Isti se specifično odnose na razdoblje djetinjstva i rane adolescencije, odnosno na dobni raspon 7-16 godina. Uz AN i BN uključuju još pet dijagnostičkih kategorija (Tablica 1), a omogućuju postavljanje dijagnoza i drugih poremećaja u jedenju, ne nužno samo AN i BN. U kliničkoj praksi oni su se pokazali vjerodostojniji nego DSM-IV ili ICD 10 kriteriji. Primjerice, u 86 adolescenata sa simptomima poremećenog jedenja, prosječne dobi 13,6 godina, a u kojih su se simptomi javili prije menarhe, primjenom GOS kriterija, dijagnoza AN postavljena je u njih 38. Od 48 preostalih, 25 je imalo poremećaj u smislu emocionalnog izbjegavanja hrane, 17 selektivno jedenje, a preostali su dijagnosticirani kao BN ili funkcionalna disfagija.17
Rizici puberteta
Početak puberteta označava kraj razdoblja djetinjstva, a kronološki navješćuje razdoblje rane adolescencije. S biološke perspektive, radi se o nizu složenih, međusobno povezanih promjena neuroendokrine osovine. Somatske promjene ogledaju se u više-manje naglim promjenama fizičkih dimenzija tijela, s promjenama tkiva, sastava tijela i razvoja sekundarnih spolnih obilježja.18
Čak i normalne, očekivane promjene tijela u pubertetu mogu se percipirati kao pretjerane, bez obzira radi li se o tjelesnoj težini, obliku i izgledu pojedinih dijelova tijela. Svakodnevnica pubertetskih djevojčica prožeta je neizvjesnošću glede izgleda tijela, uspoređujući ga s onim u vršnjakinja, a kod negativne percepcije slike tijela velika je vjerojatnost odluke o provođenju dijete i rizika za razvoj poremećaja u jedenju.19-22 U pravilu, postoji diskrepancija između stvarne tjelesne mase anorektičnih djevojaka i njihovog doživljaja vlastitog tijela i težine koju uzimaju prihvatljivom. Mnoge od njih često daju podatke kako su prije bolesti bile predebele ili “masne”. Odgovor o stvarnoj težini prije bolesti može se potražiti u dva istraživanja. Nielsen23 je našao da je premorbidna težina anorektičnih djevojaka iznad prosječne, a Swenne24 nalazi da tjelesna masa prije bolesti izražena kao ITM (indeks tjelesne mase) ne prati normalnu krivulju porasta tjelesne mase, već je njih 68% statistički teže i manje vitko nego vršnjakinje. Iako se radi o normalnom razvojnom fenomenu, s mijenom dimenzija i sastava tijela, postoje velike individualne varijacije u pubertetskim zbivanjima. “Timing” spolnog sazrijevanja i tempo odvijanja puberteta stvaraju tjelesne i mentalne razlike u odnosu na vršnjake, pa svaka devijacija izvan uobičajenog scenarija može potaknuti simptome poremećenog jedenja. U literaturi se može naći vrijednih podataka o povezanosti nastupa puberteta i doživljaja slike tijela, ponašanja prema jelu, spolnog sazrijevanja i simptoma poremećaja u jedenju.20-22 Općenito uzevši, odmicanjem puberteta nezadovoljstvo izgledom tijela i želja za vitkošću sve je izraženija.19-21 Početkom 90-ih Killen19 je našao da su u kulturama koje njeguju vitkost tijela simptomi poput prejedanja, samoizazvanog povraćanja, uporne dijete ili vježbanja, kao i zaokupljenost izgledom tijela, u više od 80% ispitanica vezani uz stadij 4 i 5 puberteta. Nešto kasnije Koff22 i sur. potvrdili su ta zapažanja o psihološkim dimenzijama uznapredovalog puberteta na poremećene stavove prema jelu i tijelu, koji su svojevrstan odgovor i prilagodba na pubertetska zbivanja. U jednoj nedavnoj longitudinalnoj studiji tijekom 10 godina pratio se utjecaj nastupa spolnog sazrijevanja na pojavu simptoma poremećaja u jedenju.21 Djevojčice koje su u pubertet ušle rano i imale ranu menarhu, imale su znatno više simptoma u smislu negativne slike tijela i težnji da smršave u odnosu na djevojke s kasnijim spolnim sazrijevanjem. Po svemu izgleda da kasnija pojava menarhe, što samo po sebi nosi manji rizik pretilosti, ima protektivnu ulogu glede preokupacije izgledom, samovrednovanja i težnje za vitkošću. Glede bulimičkih simptoma, nije nađena razlika s obzirom na vrijeme nastupa menarhe.21
Spektar poremećaja u jedenju
Danas je po svemu jasno da puni klinički oblici AN i BM predstavljaju krajnji, najteži dio spektra poremećaja u jedenju7,13,14,25 Na njegovom drugom, uvjetno rečeno benignom, kraju nalaze se mlade osobe koje su sklone još uvijek zdravim mjerama kontrolirati tjelesnu težinu (tzv. normal dieter).7,14 Uistinu, u zapadnim kulturama rijetkost je sresti adolescenticu koja je odoljela izazovu provođenja dijeta.26,27 Prevalencija poremećaja u jedenju vjerno odražava trendove pribjegavanja raznim dijetama u određenoj kulturi.4,14 U Hrvatskoj, po podacima Vidović i sur.,28 gotovo polovica djevojčica (45,5%) u dobi 13-15 godina pokušalo je dijetni režim, a po Markoviću,29 u nešto mlađoj dobnoj skupini čak 13% djevojčica pripada u rizičnu skupinu za razvoj poremećaja u jedenju. Upuštajući se u avanturu samoizgladnjivanja, dijetom koja u početku može izgledati bezazleno i prihvatljivo, djevojke očekuju da će biti sretnije nakon što postignu željenu težinu, a zbog poboljšane percepcije slike tijela i bolje socijalne kontakte.7,30 Na koncu, to je i bio razlog pribjegavanju dijeti. Međutim, čak i ove umjerene dijetetske mjere nose pet puta veći rizik za razvoj poremećaja u odnosu na vršnjakinje koje nisu na dijeti.31 Iz razloga koji nisu uvijek jasni i lako objašnjivi, osobe s rizikom za poremećaj u jedenju uporno spuštaju prag željene težine sve niže i niže, u nemogućnosti da se obrane od te želje, vrednujući sebe kroz mogućnost kontrole težine. Nerijetko pribjegavaju opasnijim mjerama za kontrolu težine, poput iscrpljujućeg vježbanja, izazivanja povraćanja, uzimanja dijetetskih pilula, laksativa ili diuretika.32 Istovremeno socijalna izolacija je sve naglašenija, poimanje slike tijela izokrenuto, a pridružuju se psihijatrijski simptomi, najčešće depresija, strahovi ili opsesivno-kompulzivne smetnje. Prirodni je tijek neprekinutog niza poremećaja u jedenju prijelaz parcijalnih oblika u pune kliničke oblike, ali nerijetko poremećaj može evoluirati i u obrnutom smjeru.14,33 Bulimična slika koja se javi tijekom evolucije AN obilježava se kao bulimički oblik AN.7 S obzirom da se tipična AN može javiti već u djetinjstvu, ali i nakon menopauze, uobičajeno je govoriti o ranim (early onset), odnosno kasnim (late onset) oblicima bolesti, podrazumijevajući moguće razlike zbog javljanja u različitim fazama tjelesnog i mentalnog razvoja. Neki opet uzimaju vrijeme pojave menarhe kao razdjelnicu između ranih i kasnih oblika.34 Primjerice, psihijatri iz već citirane Dječje bolnice u Londonu,27,35 ali i neki njihovi sljedbenici, i danas36 ranu AN smještaju u dobni raspon 7-14 godina. Ovaj kronološki kriterij zanemaruje razvojne spolne, tjelesne i mentalne aspekte adolescencije, i ne čini se prihvatljivim. U jednoj razvojnoj dobnoj skupini djevojčice mogu biti različitog spolnog i tjelesnog razvoja, što nije nevažno kada su u pitanju moguće dugoročne posljedice, poput rasta ili amenoreje. Tako je u radu Fossona i sur.35 prikazano 48 djevojčica s AN u dobi 8-14 godina, od kojih je 10% već završilo pubertet, a u 48% njih spolni razvoj ocijenjen je kao Tanner 1 stadij. Jasno je da ove razlike na biološkoj razini mogu biti razlog različitih kliničkih prezentacija, kao i razlikama u općoj i specifičnoj psihopatologiji. To je jasno uočljivo iz nedavnog istraživanja Coopera i sur.17 u kojem se poštivao kriterij dobi od 14 godina u dijagnozi rane AN. Osim tipičnih oblika AN, dijagnosticiran je i čitav niz drugih oblika poremećenog jedenja, poput emocionalnog izbjegavanja hrane ili selektivnog jedenja. Suočivši se s problemom poremećaja u jedenju u našoj sredini sredinom 80-ih, bili smo od početka skloni razvojnoj klasifikaciji promišljajući tjelesne i mentalne aspekte AN u odnosu na fiziološka razdoblja rasta i razvoja. Tako se pojava AN prije nastupa bilo kojih znakova razvoja sekundarnih spolnih osobina imenuje pretpubertetskom, preadolescentnom ili naprosto AN u djetinjstvu. Nije pogrešno govoriti niti o tzv. vrlo ranim oblicima, kao što se to vidjelo kod Steinhausena.37 Peripubertetski oblici su oni koji se javljaju u vrijeme pubertetskog sazrijevanja, a postpubertetski oni nakon menarhe, odnosno uspostavljanja menstrualnih ciklusa. I jedan i drugi oblik uzimaju se kao adolescentna AN, ili kao rani oblik, u odnosu na one s pojavom u mladih odraslih osoba nakon završetka adolescentne dobi.
Anoreksija nervoza u djetinjstvu
Pojava AN prije razdoblja adolescencije i danas se smatra rijetkom, a višegodišnjim prikupljanjem bolesnika u specijaliziranim jedinicama za poremećaje u jedenju otkrije se 1-2 novih bolesnika godišnje,38 pa se objavljena istraživanja bave malim uzorcima. Irwin39 je primjerice tijekom 20 godina prikupio 13 djevojčica s AN, a 20 bolesnika Jacobsa i Isaacsa40 prikupljeno je između 1963.-1981. godine. Najveća serija bolesnika nalazi se u heterogenoj skupini tzv. early onset AN, prije 15. godine života, iako je samo njih 23 (48%) imalo nastup prije puberteta.35 Jedina vjerodostojna pretpubertetska skupina AN (Tanner 1 stadij) je ona Pariška, u kojoj je tijekom 12 godina skupljeno 13 bolesnika oba spola.38
Nozološki gledano, AN u djetinjstvu ne razlikuje se od one nakon puberteta i glede specifične i globalne psihopatologije.17 Simptomi depresije su česti (56-85%), jednako kao i sklonost autoagresiji, ali su ti aktovi ispod praga samoubojstva.38,40 Waren41 upozorava na povećan stupanj anksioznosti i posesivnih crta ličnosti (50%). Iako su na vremenskoj distanci od puberteta, pretpubertetske AN pokazuju strahove od seksualnosti.34,40
Po općoj shemi trihotomije glede ishoda i prognoze, koja uključuje uspješan oporavak, osrednji ili loš ishod37, mlađe dobne skupine imaju općenito bolju prognozu nego adolescenti, a ovi opet bolji ishod nego odrasli.7,37 Općenito uzevši, povoljan ishod može se očekivati u 28% oboljelih, dok ostatak ima podjednak postotak osrednje i loše prognoze, koja je sinonim za kronicitet. Smrtnost se procjenjuje na oko 3%.38 Razumljivo, zbog bioloških i psihosocijalnih značajki, pretpubertetsku AN treba liječiti u miljeu koji je posvećen djeci. To mogu biti opći, ili još bolje specijalizirani dječji odjeli ili pedopsihijatrijske jedinice. Pedijatar ima ulogu koordinatora, ali i presudno sudjelovanje u prvim fazama liječenja kada se treba boriti s pothranjenošću i pridruženim komplikacijama.7,9,42 Zbog mlade životne dobi psihijatrijsko liječenje podrazumijeva aktivno sudjelovanje roditelja.38,43
Sličnosti i razlike adolescentne i adultne anoreksije nervoze Posljedice ustrajnog gladovanja, pridružene pothranjenosti i komplikacija treba razmatrati u odnosu na normalna razdoblja sazrijevanja i u tom svjetlu analizirati sličnosti i eventualne razlike u odnosu na odrasle.13,43,44 Kvantitativne i kvalitativne razlike dobno su ovisne, neke su prolazne prirode, a neke opet, zbog specifične povezanosti s adolescentnim razdobljem, potencijalno ireverzibilne.13,43,44 To se ponajprije odnosi na smetnje rasta, odgode ili zaustavljanja normalnog obrasca pubertetskog procesa, te osteopeniju i osteoporozu.7,9,13,43
Općenito uzevši, brojne endokrine promjene kriju prije svega dugoročnu opasnost ako se ne liječe na vrijeme, iako su one po svojoj prirodi sekundarne, prije svega pothranjenost, i predstavljaju svojevrstan adaptivan odgovor na smanjeni kalorijski unos.7-9,13,43,44 Odgoda očekivanoga vremena pojave menarhe (primarna amenoreja) ili gubitak već normalno uspostavljenih menstrualnih ciklusa (sekundarna amenoreja) i danas su jedan od glavnih dijagnostičkih kriterija.8,13 Amenoreja je prije svega odgovor na gubitak masnog tkiva i pothranjenosti općenito,9,25,30 ali i poremećenog unosa makro i mikronutrijenata, iscrpljujućeg vježbanja, anksioznosti i stresa općenito.9,25,45,46 Biološki gledano, osnovni je poremećaj na razini hipotalamusa s alteracijom u pulsnoj sekreciji GnRH i promjena u dopaminergičkom i opioidnom sustavu.45 Iz razloga koji nisu poznati, oko 20% pacijentica s AN razvije amenoreju prije značajnijeg gubitka na težini, 50% njih razvije amenoreju tijekom dijete, a oko 30% menzes izostane tek kod znatnog gubitka tjelesne mase.30 Štoviše, amenoreja može perzistirati i kod potpunog tjelesnog oporavka, što može biti frustrirajuće za mladu osobu kojoj su ranije pružena uvjeravanja o normalizaciji menstrualnih ciklusa s oporavkom.25,45,46 U ranoj adolescenciji estrogenski status vezan uz odgođenu menarhu može se pratiti ocjenom obrasca sekundarnih spolnih osobina. Ako je pubertet već počeo, razvoj dojki će biti usporen ili zaustavljen (Slika 1).45,47 Zbog izostanka karakterističnog nakupljanja masnog tkiva, konture zdjelice i izgled prsa neće poprimiti oblike u žena za sve vrijeme trajanja bolesti (Slika 2). Onima koje su već dostigle stadij 3 tkivo će perzistirati, ali sa znatnom atrofijom, bez mogućnosti naknadnog rasta u oporavku.48 Bez obzira na tip amenoreje, hormonalni profil gonadotropina i estrogena odgovara pretpubertetskim vrijednostima, a ultrazvučno se mogu vjerodostojno ocijeniti promjene u morfologiji i volumenu ovarija i uterusa.46 Sami smo bili u prilici prikazati značajne promjene u morfologiji i volumenu ovarija i uterusa, posebno kada su u pitanju djevojčice s primarnom amenorejom.49 Promjene morfologije gonada praćene su i odgovarajućim promjenama citologije vaginalnog razmaza.45 Znanstveno utemeljen pristup uspostavljanju normalnih menstrualnih ciklusa temelji se na tjelesnom oporavku s odgovarajućim postotkom tjelesne masti, ali i uspostavljanju normalnog obrasca hranjenja.7,8,25,43,46,48 Potrebnu “zdravu težinu” teže je odrediti u mlađih adolescenata s primarnom amenorejom, i to zbog nedostatka referentnih antropometrijskih standarda koji bi bili usklađeni s pubertetskim razvojem.9 (SlikE 3 i 4) U kasnoj adolescenciji i u odraslih poželjna težina u oporavku je ona koja odgovara prosječno više od 95% od premorbidne težine.46,49,50 Serijsko praćenje sonograma ovarija je pritom od velike pomoći s obzirom da je minimum “zdrave težine” još nekoliko kilograma od one pri kojoj je vidljiv Graafov folikul.51 Hormonalna terapija bez odgovarajućeg tjelesnog oporavka je proturječna. Bolje je inzistirati na daljnjem napretku u tjelesnoj težini, za koji kilogram iznad ciljne težine, nego riskirati prerano zatvaranje epifiza uz terapiju estrogenima.45
Uspostavljanje redovitih menstrualnih ciklusa prioritetan je zadatak u liječenju jer deficit spolnih steroida ima negativne, često ireverzibilne učinke, kako na postizanje vrška koštane mase, tako i na rast.7,25,51 Pojava AN u adolescenciji, poglavito u ranim fazama puberteta, zahvaća praktički sve parametre koji su odgovorni za rast kostiju.9,51 Tijekom pubertetskog sazrijevanja postiže se oko 15% konačne visine odraslog, a posebno je kritično razdoblje vrška ubrzanja rasta, netom nakon dostignutog stadija 2 pubertetskog razvoja. Zato će pojava AN prije ili u vrijeme puberteta, posebno prije nastupa menarhe, zaustaviti ili usporiti očekivani rast u visinu.38,47 Sredinom prošlog desetljeća Danziger i sur.52 su izvijestili da je zaostatak u rastu česta, iako ne univerzalna pojava u ranoj adolescenciji, posebice ako bolest traje duže od šest mjeseci. O sličnom zapažanju i sami smo izvijestili nedavno.53 Načelno uzevši, pacijentice koje su razvile AN nakon menarhe kompletirale su uglavnom svoj potencijal rasta, i konačna visina će biti manje kompromitirana. Ipak, Swenne24 je nedavno izvijestio o prestanku rasta u pacijentica s AN koje su bolest razvile nakon menarhe, a odgovor na pitanje o nadoknadnom rastu istražili su Lantzouni i sur.54 U prospektivnom longitudinalnom istraživanju kod prvog pregleda nije bilo zaostatka u visini s obzirom na stadij puberteta (stadij 1 i 2 u odnosu na 3 ili više), ali je 12 od 16 njih imalo negativan z-skor za visinu. Nakon progresije puberteta s tjelesnim oporavkom došlo je do kašnjenja ubrzanja rasta, a 13 od 16 njih nije dostiglo svoj genetski potencijal, odnosno očekivanu adultnu visinu. Prosječni deficit visine iznosio je 4,1±3,6 cm, ali je sigurno da bi zaostatak bio veći u izostanku tjelesnog oporavka. Osim nepoželjnog odjeka na rast kostiju, amenoreji pridružena hipoestrogenemija se neposredno upliće u metabolizam kostiju ili, preciznije, mineralnu gustoću.45,46,55 Koštano tkivo je metabolički vrlo aktivno simultanim odvijanjem dva glavna procesa, enhondralne osifikacije sa stvaranjem nove kosti (osteoblasti) i remodeliranjem ranije stvorene kosti (osteoklasti).56 Tijekom adolescencije ravnoteža je pomaknuta povećanoj sintezi, posebno u pubertetu, kada mineralizacija više ovisi o stadijima spolne zrelosti nego kronološkoj dobi.56 Zamahom rasta u visinu (11-14 godina) stvori se između 40-60% ukupne, odnosno definitivne koštane mase odrasle osobe.45,56,57 Proces mineralizacije nastavlja se i nakon završetka longitudinalnog rasta kostiju sve do sredine trećeg desetljeća, a zatim se postupno smanjuje, ubrzavajući se nakon menopauze.56,57
Koštani miraz osobe definiran je naslijeđem, rasom, ali i mišićnom snagom, fizičkom aktivnošću, unosom kalcija i proteina, a posebno cirkulirajućim estrogenima.55-57 U pacijentica s AN smanjena mineralna gustoća kostiju (osteopenija) s rizikom atraumatskih spontanih fraktura (osteoporoza) rezultat je kako povećane resorpcije zbog manjka estrogena i hiperkortikolizma, tako i smanjenog stvaranja zbog prehrambenih deficita pridruženih pothranjenosti.45,47
Širom dostupnošću jednostavnijih i jeftinijih denzitometrijskih metoda istraživanja mineralne gustoće danas uključuju veći broj bioloških homogenijih pacijentica s AN.45,55 Upotrebom DEXA (engl. dual-energy x-ray absorptiometry) osteopenija je utvrđena u više od 50% pacijentica s AN, poglavito u trabekularnom odjeljku kostiju.55,58,59 Smanjena mineralna gustoća kostiju uzročno je povezana s trajanjem izgladnjivanja dužim od 12 mjeseci, ITM manjim od 15 kg/m2, nedovoljnom fizičkom aktivnošću i nedostatnim unosom kalcija.60 Praktična je poruka ovih zapažanja da kod svake AN u adolescenciji treba odrediti biljege remodeliranja kostiju, kao i denzitometrijsku ocjenu gustoće, posebno u primarnoj amenoreji i kod trajanja dužeg od šest mjeseci.55-57 Dok se ne riješi pitanje adekvatne prevencije i liječenja osteopenije, glavni je cilj učinkovita realimentacija, uz brižan nadzor unosa D vitamina i kalcija. Nažalost, čak i u tim uvjetima neće uvijek doći do željene nadoknadne mineralizacije, uz rizik spontanih fraktura u adultnoj dobi.59,61 Ako se iz općeg uspjeha liječenja izuzmu dugoročne komplikacije povezane s osteoporozom, prognoza adolescentne anoreksije općenito je povoljnija u odnosu na odrasle.5,7,8,135,7,8,13 Jedno je novije istraživanje pokazalo da se 50% odraslih pacijentica oporavi, a 26% njih ima kroničan tijek s mortalitetom koji iznosi 9,8%.62 U europskim razmjerima, uspješan oporavak postiže se u 68% anorektičnih pacijentica s mortalitetom od 5,1% tijekom pet godina praćenja.37 Međutim, strategije liječenja koje su pedijatrijski orijentirane postižu uspjeh u čak 86% oboljelih i mortalitetom <5%.25
Liječenje
S obzirom na psihosomatsku prirodu bolesti, danas nije sporno da liječenje treba biti sveobuhvatno, imajući na umu razvojnu dimenziju poremećaja.8,9,13,25,43Gledajući povijesno, dva osnovna pristupa, onaj tjelesni i mentalni, nisu uvijek bila u ravnoteži, s prevladavanjem koncepta koji su liječnici u tom trenutku stvorili o prirodi bolesti, pa su neki programi liječenja naglašeno psihijatrijski ili pak nutricionistički, samo rijetko orijentirani na adolescente, a vrlo je malo onih koji uključuju sveobuhvatan pristup.2,5,8,10,13 Uspjeh u liječenju ne određuje međutim mjesto smještaja, već je ekspertnost timova ona koja pravi razliku u liječenju.
Ovdje će samo ukratko biti riječi o kliničkom pristupu, iako smjernice vrijede i za niže razine zdravstvene zaštite. Indikacije za hospitalizaciju nalaze se u Tablici 2. Nažalost, i danas su pacijenti samo rijetko liječeni na osnovi znanstvenih dokaza (“evidence based”), mnogi se ne liječe optimalno ili adekvatno, s još uvijek otvorenim pitanjem gdje i od koga trebaju biti liječeni.2,3,5,7,42,45,63,64 Sami smo postavljali to pitanje kad smo se sredinom 80-ih sreli s prvim anorektičnim pacijenticama. Bio je to za nas biološki i etiološki gledano novi oblik pothranjenosti u ravnodušnih, ili pak nervoznih i ljutitih pacijentica, sklonih stvaranju konflikta među osobljem (“split the staff team”), pa nije uvijek bilo lako braniti hospitalizaciju u pedijatrijskom miljeu. Nakon početnih frustracija i neizvjesnosti, ali ubrzo i prvih uspjeha, zahvaljujući mogućnostima konzultacije s raznim specijalnostima koje sam ustroj klinike podrazumijeva, svoje smo stavove branili, doduše rijetkim, pedijatrijskim publikacijama u to vrijeme.65,66 Danas nema sumnje o izboru mjesta za liječenje djece i adolescenata s poremećajima u jedenju. Oni svakako trebaju biti odvojeni od odraslih, najbolje u pedijatrijskim ustanovama, a idealno u specijaliziranim jedinicama za poremećaje u jedenju, koji i ne moraju uvijek biti u sklopu dječjih odjela.8,10,13,43
Naš je pristup bolesti od početaka bio holistički, s prevagom na tjelesni aspekt bolesti, s obzirom da su pothranjenost i njene komplikacije dominirale kliničkom slikom. Takav je stav, vidjeli smo, bio sukladan stajalištima Hilde Bruch67 da će u izostanku tjelesnog oporavka biti ekstremno teško utjecati na psihološke aspekte bolesti zbog kognitivnih smetnji pridruženih pothranjenosti.68
Protokom vremena, nakon uključenja psihologa i psihijatra u tim, naš je klinički pristup sazrio u jedan integrativan, koherentan, multidisciplinarni plan liječenja, koji se načelno ne razlikuje od onoga koji se zastupa danas. Netom objavljena načela Američke akademije za pedijatriju13,43 otvoreni su poziv pedijatrima za prepoznavanje, prevenciju i liječenje poremećaja u jedenju, na svim razinama zdravstvene zaštite i u svim fazama evolucije bolesti. Pedijatar je neposredno zadužen za tjelesne aspekte bolesti, ali prije svega i koordinator sa svim drugim specijalnostima, koje se istovremeno ili u jednom optimalnom slijedu uključuju u liječenje. Ono se u prvom koraku sastoji u rješavanju prisutnih komplikacija pothranjenosti i postupnog tjelesnog oporavka, a zatim prepoznavanja i rješavanja simptoma poremećenog jedenja kognitivno-bihevioralnim pristupom, te liječenje pridruženih psihijatrijskih simptoma raznim oblicima psihoterapije, uz eventualnu farmakoterapiju.7-9,12,13,25,43
Tablica 1. Spektar poremećaja u jedenju i Great Ormond Street dijagnostički kriteriji za AN u djece (tzv. early onset poremećaji)
A) Anoreksija nervoza
1. Utvrđen gubitak u tjelesnoj masi (npr. izbjegavanje hrane, samoizazvano povraćanje, pretjerano vježbanje, zloupotreba laksativa)
2. Abnormalan doživljaj oblika i/ili tjelesne mase
3. Bolesna preokupacija tjelesnom masom ili oblikom tijela
B) Izbjegavanje jela zbog emocionalnog poremećaja
C) Odbijanje hrane
D) Sveobuhvatno odbijanje
E) Selektivno jedenje
F) Gubitak apetita zbog depresije
G) Bulimija nervoza
Tablica 2. Kriteriji* za hospitalizaciju djece, adolescenata i mladih odraslih osoba s anoreksijom nervozom
1. <75% idealne tjelesne težine, ili gubitak na težini unatoč intenzivnom liječenju
2. Odbijanje hranjenja
3. Puls <50/min po danu; <45/min po noći
4. Sistolički tlak <90 mmHg
5. Ortostatske promjene pulsa (>20/min) ili krvnog tlaka (>10 mmHg)
6. Zastoj rasta i razvoja
7. Akutne medicinske komplikacije pothranjenosti
8. Akutni psihijatrijski poremećaji
9. Pridružene dijagnoze koje interferiraju s liječenjem poremećaja u jedenju (npr. teška depresija, opsesivno kompulzivne smetnje, obiteljska disfunkcija)
*Svaki od ovih kriterija, ili više njih, opravdava hospitalizaciju
Natrag na Medix